Previna-se. Cuide-se. Ame-se.

A ICSI

Indicação da ICSI

Quando está indicada a ICSI, os procedimentos de indução da ovulação, captação de óvulos e posterior transferência de embriões são idênticos aos da FIV convencional. A fertilização entretanto é diferente. Os óvulos coletados são identificados pelo embriologista através de um estereomicroscópio e, após um período de incubação em meio de cultura especial, eles são desnudados (retiram-se as células da granulosa que envolvem o óvulo com um líquido especial e pipetação). Os óvulos são classificados e apenas óvulos maduros poderão ser injetados.

O preparo do sêmen é similar ao procedimento de FIV, exceto nos casos de azoospermia. Denomina-se:

PESA - a aspiração percutânea (através da pele) de espermatozóides do epidídimo

TESA - a aspiração percutânea de espematozóides do testículo
TESE - a extração de tecido testicular por biópsia, com posterior dissecção do tecido para identificação de espermatozóides.

Todos estes procedimentos têm por objetivo selecionar espermatozóides vivos para realização da injeção intracitoplasmática. As taxas de fecundação e de gestação variam de acordo com o local de onde são retirados os espermatozóides. A decisão de recuperar os espermatozóides do testículo ou do epidídimo depende da causa da azoospermia. Em casos de obstrução epididimária ou agenesia de ducto deferente, utiliza-se a punção de epidídimo. Nos casos de fatores testiculares, a alternativa é a punção biópsia testicular; nesses casos, os espermatozóides podem demorar para adquirir motilidade.

No procedimento de ICSI propriamente dito, o espermatozóide selecionado é imobilizado pela pressão da pipeta injetora sobre a sua cauda, sendo então aspirado (pela cauda) para dentro da pipeta injetora. A pipeta de sucção fixa o óvulo e a pipeta injetora, já carregada com o espermatozóide, penetra no óvulo. Realiza-se uma discreta aspiração para confirmar que a membrana do óvulo foi mesmo rompida e, então, o espermatozóide é colocado no citoplasma do óvulo (figura).

                                        

Um pouco mais sobre a ICSI

Acabou-se a infertilidade masculina! Raríssimos homens deixarão de ser pais! Entretanto, toda estória tem duas versões e dois pontos de vista. Rompemos definitivamente a barreira da seleção natural. Quem escolhe o espermatozóide a ser injetado é o técnico, baseado em critérios subjetivos ("mais móvel", "mais bonito", etc.).

Não é possível, ainda, utilizar alguma técnica laboratorial para saber qual é o gameta bom, sem danificá-lo, impossibilitando sua utilização. Sabemos que cerca de 25% dos homens com oligospermia grave ou azoospermia (os que têm indicação precisa para ICSI) apresentam alterações cromossômicas ou micro-deleções do cromossomo Y. Por sua própria infertilidade, estas alterações eram limitadas.

Agora não podemos usar espermatozóides de indivíduos com Síndrome de Klinefelter, de homens com agenesia de deferente (portadores do gene da fibrose cística), com translocações equilibradas e obter crianças com doenças semelhantes ou mais graves que as dos pais. Isto precisa ser discutido com o casal e estes homens devem ser submetidos a um exame e a aconselhamento genético.

No New York Hospital da Cornell University de Nova York (EUA), 26% dos casais desistiram de fazer ICSI, quando descobriram que o homem era portador de algumas destas anormalidades genéticas. Por outro lado, a ansiedade gerada pela infertilidade, a aparente simplicidade dos métodos e o forte apelo econômico que as técnicas de reprodução assistida apresentam, fazem com que casais e médicos passem a ver a ICSI como a panacéia de todos os males.

Entretanto, aqui também temos outros aspectos. Os grandes levantamentos estatísticos (American Society of Reproductive Medicine, FIV-Nat da Europa e o Registro Latinoamericano), e não dados isolados de serviços específicos, mostram que as taxas de gestação obtidos por ICSI giram ao redor de 20 a 25% e a taxa de bebês que efetivamente nascem e vão para casa é de 14 a 18%. Ou seja, de cada 100 casais, 18 vão conseguir o seu sonho em cada tentativa. Muito longe de ser uma panacéia.

É claro que não existe uma conduta uniforme. Não se vai propor reversão da vasectomia para um casal onde a mulher esteja próxima aos 40 anos. Aqui, o tempo é fator decisivo e a realização de ICSI vai oferecer melhores possibilidades ao casal. Seguramente, a ICSI foi o acontecimento mais maravilhoso para nós que tratamos de homens inférteis.

A História da ICSI

Provavelmente, a primeira microinjeção de espermatozoides em oócitos de estrela do mar foi realizada no início do século 20 por volta dos anos 1900, por Kite, porém os resultados desse experimento foram inconclusivos. Meio século depois, Hiramoto relatou a microinjeção de espermatozóides vivos em oócitos não fertilizados de ouriço do mar na tentativa de investigar a ativação oocitária. Uehara e Yanagimachi aplicaram a técnica de injeção espermática para determinar quando o espermatozoide ou o núcleo espermático, injetados no citoplasma de oócitos de hamster, podiam desenvolver pronúcleos masculinos.

Também foi verificado que o núcleo fresco, congelado e seco, e congelado-descongelado de espermatozoides humanos também poderiam se desenvolver em pronúcleos nos oócitos de hamster. Conclui-se, pelos resultados desses estudos, que as interações normalmente requeridas para que o espermatozoide penetrasse e fertilizasse o oócito não eram biologicamente necessárias e podiam ser sobrepassadas pela injeção direta do espermatozoide.

Essa conclusão também foi confirmada quando um único espermatozoide de rato, sem capacitação, era injetado no citoplasma de uma série de oócitos de ratas superovuladas, resultando em uma taxa relativamente alta de sobrevivência(63%) e formação de pronúcleos(46%). Quando a ICSI foi testada em ratos, um número muito alto de degeneração e uma taxa extremamente baixa de fertilização foi obtida, as quais ocorreram mais provavelmente pelo resultado de parâmetros técnicos, assim como uma pipeta relativamente mais larga, por exemplo.

Um relato similar foi publicado por Ron-El et al., vários anos depois, quando a ICSI estava funcionando satisfatoriamente em humanos, confirmando as dificuldades técnicas derivadas do tamanho relativamente pequeno do oócito em comparação com um espermatozóide relativamente maior.

A maioria das pesquisas em microfertilização descritas aqui foi conduzida com a injeção citoplasmática de espermatozoide. Com este método, uma baixa taxa de fertilização e , às vezes, também uma baixa taxa de crescimento foram obtidas. Por essa razão esforços foram feitos para estabelecer vias alternativas de micromanipulação que pudessem ser mais eficientes do que a injeção intracitoplasmática.

Um dos primeiros relatos em micromanipulação de gametas em roedores objetivando estabelecer um possível uso clínico vem de Barg et al., que, em 1986, injetaram espermatozoides imóveis de ratos sob a zona pelúcida de oócitos de ratas, mas não se observou a fertilização.

A maioria dos outros relatos, entretanto, os quais, descreveram a inserção de espermatozóide sob a zona pelúcida de oócitos (injeção de subzona-SUZI) em roedores, obteve sucesso em termos de fertilização.

Os primeiros relatos de gravidez depois da aplicação da ICSI apareceram em 1992. Entretanto, no começo (nos primeiros 300 casos com microinjeção realizados na Universidade Livre de Bruxelas-AZ-VUB), a SUZI foi usada mais frequentemente que a ICSI. Por causa dos contstantes melhores resultados obtidos com a ICSI, esta foi utilizada cada vez mais regularmente na segunda série dos 300 ciclos com microinjeções.

Finalmente, a técnica de SUZI foi completamente abandonada depois de um estudo comparativo entre SUZI e ICSI usando oócitos pareados, e a ICSI tornou-se o único método de fertilização assistida para o tratamento de fertilidade masculina na Universidade Livre de Bruxelas.

Quando foi testada em humanos, em 1988, observou-se que era possível obter oócitos que não só sobreviviam à microinjeção como também exibiam dois pronúcleos como sinal de fertilização normal, porém sem conseguir gravidez. Foi somente alguns anos depois que a transferência de embriões pós-ICSI relatada por Palermo et al., em 1992, resultou em sucesso.

Com respeito à tecnologia da ICSI, pequenas mudanças foram sendo introduzidas na técnica desde então. Todavia, estudos recentes mostram uma diminuição na relativa invasividade do processo mantendo sua alta eficácia, e essa nova técnica é chamada de ICSI assistido por laser.

Hoje, mais de 14 anos depois de sua introdução inicial com sucesso em nossa prática clínica, é largamente utilizada em todas clínicas de FIV, por todo o mundo, para diferentes indicações de infertilidade, na maioria das vezes substituindo a técnica original, ou seja, a chamada FIV convencional.

Como acontece?

No que respeita à mulher, o tratamento de ICSI é absolutamente idêntico ao tratamento de FIV. Para a execução desta técnica exige-se uma prévia estimulação ovárica (ovariana) através de medicamentos adequados (gonadotrofinas, como é ocaso de LH e FSH) e acompanhamento médico regular (exames de ultra-som transvaginal e dosagens hormonais seriados), de forma a controlar os efeitos dessa estimulação e definir o melhor dia para a coleta dos ovócitos.

Cerca de 34 - 36 horas antes dessa coleta (ou captação) é administrada uma injeção de gonadotrofina coriónica (um tipo de hormônio produzido pela placenta) que provoca a maturação oocitária, vindo a permitir a sua captação por aspiração através de uma agulha especial. Essa captação é realizada com a ajuda do ultra-som transvaginal, que auxilia o médico a guiar a agulha em direção aos folículos ovarianos (pequenas bolhas de líquido situadas dentro de cada ovário e que contêm os ovócitos) durante o procedimento.

Os ovócitos assim obtidos são encaminhados ao laboratório de embriologia, anexo à sala de coleta, onde serão classificados e ambientados em um meio de cultura especial, sob condições de temperatura e pressão constantes (estufas especiais). Depois de 2 a 4 horas de ambientação numa estufa especial, os oócitos estarão prontos para a fertilização.

Para o homem, a preparação é um pouco maior. Os espermatozóides, são obtidos após uma coleta por masturbação, sendo normalmente sujeitos a um tratamento prévio, em meio de cultura especial, para que sejam escolhidos os melhores em termos de motilidade e forma dado que, frequentemente, é necessário realizar espermogramas adicionais prévios. Com base no resultado deste novo espermograma, o laboratório determinará se é possível realizar um tratamento de FIV “convencional” ou se será necessário agendar um tratamento de ICSI.

Em determinados casos, poderá ser necessária uma análise ao sangue para realização de testes genéticos. Os homens que apresentam menos de um milhão de espermatozóides móveis por ejaculado são submetidos a um exame para detecção de defeitos hereditários que afectem a fertilidade. Este exame é realizado porque o defeito pode ser novamente transmitido para os descendentes do sexo masculino através da ICSI. Caso seja detectado um defeito, é marcada uma consulta de aconselhamento genético.

 O regime farmacológico num tratamento de ICSI é idêntico ao de um “convencional” e as ecografias para acompanhamento do crescimento dos folículos e a punção folicular são realizadas da mesma forma. Na ICSI, o técnico de laboratório escolhe um espermatozóide viável para cada óvulo. Com auxílio de um microscópio este espermatozóide é aspirado para uma fina agulha de vidro e é injetado num dos óvulos.

O processo de injeção em si demora menos de 30 segundos, sendo repetido para todos os óvulos recolhidos que aparentemente estejam maduros e não apresentem anomalias. Menos de um minuto depois de a agulha ser retirada, o óvulo recupera a sua forma original.

No prazo de 18 horas, o embriologista poderá determinar se ocorreu ou não a fertilização. Já sabemos que após a fecundação (fertilização) forma-se o zigoto. A partir desse momento inicia-se a divisão celular para a formação do que denominamos pré-embrião. Assim, 24 horas (1 dia) depois da fertilização teremos pré-embriões com 2 células, após 48 horas (2 dias) teremos 4 células, após 72 horas (3 dias) teremos 8 células e assim por diante, numa divisão celular (clivagem) em progressão geométrica.

Ocorrendo essa fertilização, a transferência é efetuada da mesma forma que no tratamento de FIV “convencional”. A transferência desses pré-embriões para a cavidade uterina é então efetuada através de um fino tubo de plástico especial (catéter), após 2 a 5 dias da coleta dos oócitos. Assim, cerca de 10 a 12 dias após a transferência, fazemos o exame de sangue (dosagem de beta-hCG) na mulher, para identificarmos se a gravidez está presente.

Procedimento

Na verdade, o tratamento de ICSI consiste num procedimento de FIV que compreende um tratamento adicional realizado em laboratório. A única diferença reside na forma como se juntam os espermatozóides e o óvulo. Num tratamento de FIV, várias dezenas de milhares de espermatozóides, no mínimo, são colocados numa placa juntamente com o óvulo na esperança de que um deles o consiga penetrar. Na ICSI, é selecionado um único espermatozóide para ser injetado diretamente no óvulo. Uma vez que, na ICSI, o óvulo é artificialmente penetrado pelo espermatozóide, as probabilidades de fertilização são, de fato, maiores. A ICSI tem geralmente bons resultados, ou seja, a percentagem de óvulos fertilizados e a taxa de gravidez são praticamente tão elevadas quanto as de um tratamento de FIV “convencional”.

Definição

Técnica de fertilização assistida, em que a injeção de um único espermatozóide no citoplasma do óvulo é realizada através de um aparelho especialmente desenvolvido contendo microagulhas para injeção ( micromanipulador ).

                          Vídeo: http://www.youtube.com/watch?v=2rGWN-vKi0s&noredirect=1