Obesidade feminina e a Fertilização in vitro: resultados.

Objetivo: Avaliar o efeito da obesidade feminina nos resultados de fertilização in vitro (FIV) em seis parâmetros: dosagem de gonadotrofinas utilizadas, número de oócitos recuperados e fertilização, gravidez, aborto e taxas de nascidos vivos. 

Método: Pesquisa bibliográfica em artigos PUBMED em inglês, entre 2008 e 2013, utilizando as seguintes palavras-chave: mulher, obesidade e fertilização in vitro. Os restantes 13 chegaram à conclusão de que a obesidade tem um efeito negativo sobre alguns dos parâmetros avaliados. No entanto, não houve consenso sobre o seu efeito. 

Conclusão: Mais estudos são necessários para esclarecer o real papel da obesidade em pacientes do sexo feminino submetidas a fertilização in vitro, mas a perda de peso antes do tratamento deve ser sempre incentivada. 

Palavras-chave: feminino, obesidade e fertilização in vitro. 

Fonte: JBRA-Assisted Reproduction. V.17 nº 6, Nov-Dec/2013

Distúrbios epigenéticos e subfertilidade masculina

 

Objetivo: Estabelecer uma ligação entre a epigenética e a subfertilidade masculina ao nível de DNA, histona-protamina e RNA e suas consequências na fertilização e desenvolvimento embrionário.

 

Desenho: revisão da literatura relevante.

 

Cenário: Laboratórios clínicos e de pesquisa da Universidade.

 

Pacientes: Homens férteis e inférteis. Intervenção: nenhuma.

 

Principal medida de desfecho: revisão crítica da literatura.

 

Resultados: marcadores epigenéticos podem ser modificados em pacientes inférteis. As modificações epigenéticas incluem perda ou ganho de metilação em nível global e em genes que sofreram imprinting, altos níveis de retenção de histona em espermatozóides e deficiências de alguns transcritos envolvidos na espermatogênese. É interessante notar que tais anormalidades estão todas interligadas, pois a manutenção da metilação de DNA depende da configuração histona-protamina do DNA, que é estabilizada por RNAs de espermatozóides.

 

Conclusões: Por muito tempo o genoma paterno foi considerado silencioso e passivo na formação do embrião. Os processos epigenéticos associados com o DNA do genoma paterno enfatizam sua importância na fertilidade masculina, assim como no desenvolvimento embrionário. (Fertil Steril 2013;99:624-31. 2013 by American Society for Reproductive medicine).

 

Palavras-chave: Epigenética, infertilidade masculina, metilação, histona, RNAs de espermatozóide.

 

Fonte: Fertility and Sterility Vol. 5 No. 1 Junho 2013, Edição Latino-Americana.

Óvulos congelados: garantia da mulher com câncer de ser mãe!

Pacientes que deverão ser submetidas à quimioterapia ou radioterapia podem ter problemas irreversíveis nos óvulos. A retirada e o congelamento do mesmo antes do tratamento preservará a fertilidade. Com o término do tratamento o óvulo poderá ser fertilizado em laboratório e o embrião implantado no útero tornando possível o sonho de ser mãe. 

O congelamento de óvulos é uma alternativa que existe há algum tempo, mas os resultados positivos, que eram baixos, começaram a melhorar nos últimos anos. As indicações mais importantes são nos tratamentos oncológicos, na preservação da fertilidade, em mulheres com histórico familiar de menopausa precoce e em fertilização "in vitro" com excesso de óvulos, pois evita o descarte de embriões excedentes. 

Mulheres com histórico familiar de menopausa precoce poderão congelar seus óvulos preventivamente. Na época que desejarem ter filhos, caso seu ovário não esteja funcionando adequadamente, elas poderão utilizar os óvulos coletados na época e que foram congelados anteriormente. Após os 35 anos a fertilidade feminina diminui. Preocupadas em preservá-la as mulheres que desejam futuramente ter filhos, mas ainda não encontraram o pai ideal para eles, podem passar por um processo de estímulo ovariano.

No caso das técnicas de Reprodução Humana, algumas vezes, pode haver o excesso de óvulos que formam vários embriões. Como apenas uma parte deles são transferidos na futura mamãe outros deverão ser congelados. Caso ocorra gestação e o casal não quiser mais ter filhos haverá problemas éticos, pois embriões são considerados seres vivos e não podem ser descartados.O congelamento de óvulos resolve este problema, pois óvulos são células, não são seres vivos e podem ser descartados. Se não for realizado o congelamento de óvulos, a única alternativa, caso o casal aceite, é a doação de embriões para outro casal ou pesquisa para células-tronco. 

Existem diversas vantagens em congelar óvulos e não embriões, a principal está relacionada a questões éticas e religiosas. Por se tratar de uma célula reprodutiva, não constitui uma vida futura, como o embrião (que foi fertilizado com o semem), podendo ser descartado sem nenhum problema ou doado caso a mulher decida não utilizá-los. Outra vantagem é que o embrião depois de fertilizado para ser implantado precisa da autorização do homem que o fertilizou, já a célula não.

Será o fim da infertilidade masculina?

Acabou-se a infertilidade masculina! Raríssimos homens deixarão de ser pais! Entretanto, toda estória tem duas versões e dois pontos de vista. A ICSI surgiu sem nenhuma experiência em animais, surgiu diretamente em humanos e para humanos. Sabemos que cerca de 25% dos homens com oligospermia grave ou azoospermia (os que têm indicação precisa para ICSI) apresentam alterações cromossômicas ou micro-deleções do cromossomo Y. Por sua própria infertilidade, estas alterações eram limitadas. 

Agora não, podemos usar espermatozóides de indivíduos com Síndrome de Klinefelter, de homens com agenesia de deferente (portadores do gene da fibrose cística), com translocações equilibradas e obter crianças com doenças semelhantes ou mais graves que as dos pais. Isto precisa ser discutido com o casal e estes homens devem ser submetidos a um exame e a aconselhamento genético. 

No New York Hospital da Cornell University de Nova York (EUA), 26% dos casais desistiram de fazer ICSI, quando descobriram que o homem era portador de algumas destas anormalidades genéticas. Por outro lado, a ansiedade gerada pela infertilidade, a aparente simplicidade dos métodos e o forte apelo econômico que as técnicas de reprodução assistida apresentam, fazem com que casais e médicos passem a ver a ICSI como a panacéia de todos os males. Para que operar a varicocele? Por que reverter a vasectomia? Entretanto, aqui também temos outros aspectos. 

Os grandes levantamentos estatísticos (American Society of Reproductive Medicine, FIV-Nat da Europa e o Registro Latinoamericano), e não dados isolados de serviços específicos, mostram que as taxas de gestação obtidos por ICSI giram ao redor de 20 a 25% e a taxa de bebês que efetivamente nascem e vão para casa é de 14 a 18%. Ou seja, de cada 100 casais, 18 vão conseguir o seu sonho em cada tentativa. Muito longe de ser uma panacéia. 

Vamos tomar a reversão da vasectomia. O que vale mais a pena, reverter com micro-cirurgia ou aspirarmos espermatozóides, no epidídimo ou testículo, e fazer ICSI? Sabemos que, à medida que o tempo passa, diminui o potencial de fertilidade do homem vasectomizado. A Cooperativa Americana de Vaso-Vasostomia mostrou que, após 15 anos de vasectomia, a chance de um homem ejacular espermatozóides após a reversão (sucesso técnico) é de 70% e a chance de obter uma gestação é de 30%. Ou seja, esta chance existe! 

A utilização de ICSI em homens vasectomizados transfere para a mulher a infertilidade do homem, expondo-a a riscos talvez desnecessários. A possibilidade de acontecer uma síndrome de hiper-estimulação ovariana varia de 1,5 a 5% e, em algumas situações, a paciente pode correr risco de vida, necessitando de cuidados intensivos. É claro que não existe uma conduta uniforme. Não se vai propor reversão da vasectomia para um casal onde a mulher esteja próxima aos 40 anos. Aqui, o tempo é fator decisivo e a realização de ICSI vai oferecer melhores possibilidades ao casal. Seguramente, a ICSI foi o acontecimento mais maravilhoso para nós que tratamos de homens inférteis. Mas esta arma tem que ser usada com parcimônia e sabedoria, e o casal tem que participar das decisões e receber todas as informações. Existem tratamentos menos fantásticos, porém, menos agressivos e que podem ajudar alguns casais. Eles devem deter o poder de escolher o que preferem.

Previna-se. Cuide-se. Ame-se.

A ICSI

Indicação da ICSI

Quando está indicada a ICSI, os procedimentos de indução da ovulação, captação de óvulos e posterior transferência de embriões são idênticos aos da FIV convencional. A fertilização entretanto é diferente. Os óvulos coletados são identificados pelo embriologista através de um estereomicroscópio e, após um período de incubação em meio de cultura especial, eles são desnudados (retiram-se as células da granulosa que envolvem o óvulo com um líquido especial e pipetação). Os óvulos são classificados e apenas óvulos maduros poderão ser injetados.

O preparo do sêmen é similar ao procedimento de FIV, exceto nos casos de azoospermia. Denomina-se:

PESA - a aspiração percutânea (através da pele) de espermatozóides do epidídimo

TESA - a aspiração percutânea de espematozóides do testículo
TESE - a extração de tecido testicular por biópsia, com posterior dissecção do tecido para identificação de espermatozóides.

Todos estes procedimentos têm por objetivo selecionar espermatozóides vivos para realização da injeção intracitoplasmática. As taxas de fecundação e de gestação variam de acordo com o local de onde são retirados os espermatozóides. A decisão de recuperar os espermatozóides do testículo ou do epidídimo depende da causa da azoospermia. Em casos de obstrução epididimária ou agenesia de ducto deferente, utiliza-se a punção de epidídimo. Nos casos de fatores testiculares, a alternativa é a punção biópsia testicular; nesses casos, os espermatozóides podem demorar para adquirir motilidade.

No procedimento de ICSI propriamente dito, o espermatozóide selecionado é imobilizado pela pressão da pipeta injetora sobre a sua cauda, sendo então aspirado (pela cauda) para dentro da pipeta injetora. A pipeta de sucção fixa o óvulo e a pipeta injetora, já carregada com o espermatozóide, penetra no óvulo. Realiza-se uma discreta aspiração para confirmar que a membrana do óvulo foi mesmo rompida e, então, o espermatozóide é colocado no citoplasma do óvulo (figura).